La hernie discale lombaire : sciatique et cruralgie

Infos clés

De quoi s’agit-il ?

Le rachis lombaire supporte l’essentiel des contraintes mécaniques de la colonne. Les disques intervertébraux, et tout particulièrement ceux des niveaux L3-L4, L4-L5 et L5-S1, sont soumis à des pressions considérables au fil du temps.

Lorsque l’anneau fibreux (annulus fibrosus), la coque résistante qui entoure le nucleus pulposus gélatineux, se fissure, une partie du nucleus peut faire saillie vers l’extérieur : c’est la hernie discale lombaire.

Cette hernie peut comprimer l’une des racines nerveuses qui cheminent dans le canal rachidien lombaire. Selon la racine atteinte, la douleur irradie soit dans la jambe (sciatique) soit dans la cuisse (cruralgie).

Sciatique et cruralgie : deux tableaux distincts

La sciatique correspond à la compression des racines L5 ou S1 :

• La sciatique L5 (hernie L4-L5) : douleur qui descend de la fesse à la face externe de la cuisse, du genou et de la jambe, jusqu’au dos du pied et au gros orteil. Faiblesse possible dans l’extension du gros orteil, le releveur du pied.
• La sciatique S1 (hernie L5-S1) : trajet face postérieure de la cuisse, du mollet, jusqu’au talon et au bord externe du pied. Diminution possible du réflexe achilléen, faiblesse à la mise sur la pointe des pieds.

La cruralgie correspond à la compression des racines L2, L3 ou L4 (hernies hautes L2-L3, L3-L4, L4-L5) : la douleur irradie en face antérieure de la cuisse, vers le genou et parfois le bord interne de la jambe. Faiblesse possible du quadriceps (genou qui « flanche »), diminution du réflexe rotulien.

Causes et facteurs de risque

La hernie discale lombaire touche surtout des adultes entre 30 et 50 ans. Le disque se fragilise avec l’âge, mais certains facteurs accélèrent ce processus :

• Le facteur numéro 1 est la prédisposition génétique. L’hérédité joue un rôle non négligeable
• Le port de charges lourdes répété, notamment en position de flexion du tronc
• Les vibrations (engins de chantier, conducteurs de poids lourds)
• Le surpoids, l’obésité et la sédentarité
• Le tabagisme (diminution de la vascularisation discale)

La hernie peut survenir brutalement lors d’un effort (port de charge, mouvement de flexion-rotation du tronc) ou progressivement sans facteur déclenchant évident.

Symptômes

La douleur lombaire et dans la jambe est souvent le premier signe. Elle peut débuter par une lombalgie aiguë, puis s’étendre au membre inférieur selon le trajet de la racine comprimée.

Elle est typiquement aggravée par la toux, l’éternuement, la position assise prolongée et les mouvements de flexion du tronc. La marche peut paradoxalement la soulager.

Des paresthésies de type fourmillements et des engourdissements sont fréquents dans le territoire de la racine concernée.

La douleur peut être si intense qu’elle perturbe le sommeil et rend toute activité quotidienne difficile.

Le signe de Lasègue (douleur déclenchée par l’élévation passive de la jambe tendue) est très caractéristique de la sciatique.

Le syndrome de la queue de cheval : l’association de troubles sphinctériens (difficultés à uriner, incontinence par regorgement), de paralysie des deux membres inférieurs et d’une anesthésie en selle (périnée insensible) constitue une urgence chirurgicale absolue : une opération dans les heures (<6-12h) qui suivent est nécessaire pour éviter des séquelles définitives.

Examens et diagnostic

L’IRM lombaire confirme le diagnostic, précise le niveau, la taille et la direction de la hernie, et élimine d’autres causes. Elle est demandée d’emblée en cas de déficit neurologique ou de syndrome de la queue de cheval, et après 4 à 6 semaines de traitement médical insuffisant.

Le diagnostic est avant tout clinique.

L’examen neurologique (ENMG) permet de localiser la racine atteinte avec précision.

Traitement médical : l’évolution est spontanément favorable

La grande majorité des sciatiques et des cruralgies par hernie discale évoluent favorablement en 6 à 12 semaines avec un traitement bien conduit. La hernie peut se résorber spontanément grâce à un phénomène de dessiccation et de phagocytose (environ 70-80 % dans les 2-3 premiers mois).

Le traitement médical comprend :

• Antalgiques palier 1 et 2, anti-inflammatoires non stéroïdiens et corticoïdes (prednisone)
• Myorelaxants pour lutter contre les contractures
• Repos relatif : pas d’alitement strict, la marche douce est bénéfique
• Kinésithérapie à distance de la phase aiguë (renforcement musculaire, proprioception, gainage, assouplissements)
• Une infiltration épidurale de corticoïdes peut être proposée. Efficace dans 60 à 70 % des cas, elle peut éviter la chirurgie permettant de soulager les symptômes et de laisser le temps à la hernie de se résorber spontanément.

Traitement chirurgical

L’indication chirurgicale est retenue dans les situations suivantes :

• Douleur rebelle après 6 à 8 semaines de traitement bien conduit
• Déficit moteur progressif ou installé
• Syndrome de la queue de cheval (urgence absolue < 6-12h)
• Récidives fréquentes avec retentissement important sur la qualité de vie

La technique de référence est la microdiscectomie lombaire : sous microscope opératoire ou lunettes avec grossissements.

Une petite incision dans le dos permet de retirer le fragment de hernie qui comprime la racine nerveuse, plus ou moins associé à une petite résection osseuse (recalibrage).

L’intervention dure environ moins d’une heure et est réalisable en chirurgie ambulatoire dans de nombreux cas ou une hospitalisation d’une nuit.

Les résultats sur la douleur radiculaire sont excellents, supérieurs à 90 %.

Des techniques endoscopiques et tubulaires mini-invasives sont également disponibles au Centre du Rachis de Neuilly, permettant une incision encore plus petite et une récupération post-opératoire accélérée avec des résultats cliniques identiques.

Les complications de la chirurgie

Comme toute intervention chirurgicale, la chirurgie d’une hernie discale comporte des risques. Les complications graves restent heureusement rares.

• Infection : une infection de la cicatrice ou du disque opéré peut nécessiter un traitement antibiotique prolongé ou, plus rarement, une nouvelle intervention.
• Hématome postopératoire : une accumulation de sang au niveau de la zone opérée peut comprimer les nerfs et nécessiter un drainage chirurgical.
• Phlébite ou embolie pulmonaire : malgré les traitements préventifs, un caillot peut exceptionnellement se former dans une veine et migrer vers les poumons.
• Brèche durale : une ouverture accidentelle de l’enveloppe protégeant les nerfs peut entraîner une fuite de liquide céphalo-rachidien. Elle est le plus souvent réparée pendant l’intervention.
• Atteinte neurologique : une irritation ou une lésion d’une racine nerveuse peut entraîner des troubles de la sensibilité, une faiblesse musculaire ou, très exceptionnellement, une paralysie d’une racine nerveuse.
• Troubles urinaires ou sphinctériens : ils restent exceptionnels mais peuvent nécessiter une prise en charge spécifique, de type sondage à demeure.
• Persistance des douleurs : la douleur sciatique ou les lombalgies peuvent persister si le nerf a été comprimé pendant longtemps avant l’intervention.
• Récidive de la hernie discale : une nouvelle hernie peut apparaître au même niveau, parfois plusieurs mois ou années après l’opération.
• Réintervention : dans certaines situations, une nouvelle chirurgie peut être nécessaire au cours de l’évolution.

Les suites opératoires et récupération

Le lever est autorisé quelques heures après l’intervention. Le retour à domicile est possible dès le lendemain, parfois le jour même. La douleur dans le membre inférieur cède rapidement dans la grande majorité des cas. Des fourmillements résiduels peuvent persister quelques semaines. La récupération d’un déficit moteur prend plusieurs semaines à plusieurs mois.

La reprise du travail de bureau est envisageable à 3-4 semaines, plus tardive pour les travaux physiques (6-8 semaines). La kinésithérapie post-opératoire est recommandée pour renforcer la musculature lombaire et prévenir les récidives. Un contrôle chirurgical est prévu à 6 semaines.