Le spondylolisthésis dégénératif

Infos clés

De quoi s’agit-il ?

Le spondylolisthésis désigne le glissement d’une vertèbre sur celle qui lui est inférieure. Dans la forme dégénérative, ce glissement résulte de la dégradation progressive des structures articulaires postérieures du rachis : principalement les articulaires postérieures (facettes articulaires) et le disque intervertébral (sans qu’il y ait de rupture de l’arc postérieur contrairement au spondylolisthésis par lyse isthmique).

C’est la forme la plus fréquente de spondylolisthésis, touchant préférentiellement les femmes après 50-60 ans, principalement au niveau L4-L5. L’arthrose dégénérative des articulaires postérieures entraîne progressivement une perte de la stabilité intersegmentaire, permettant à la vertèbre sus-jacente de glisser vers l’avant.

Mécanismes et facteurs de risque

Le vieillissement articulaire et discal est la cause principale. La dégénérescence des articulaires postérieures modifie leur géométrie et leur résistance aux forces de cisaillement, permettant le glissement. Le disque intervertébral dégénéré perd de sa hauteur et de sa capacité à s’opposer aux contraintes.

Certains facteurs favorisent cette dégradation accélérée : obésité, travaux de force répétés, lordose lombaire exagérée, grande incidence pelvienne.

Le glissement est généralement de faible amplitude (grade 1 selon la classification de Meyerding, soit moins de 25 % du diamètre de la vertèbre), mais même modeste, il peut réduire significativement la surface du canal rachidien.

Symptômes

Le spondylolisthésis dégénératif peut être totalement asymptomatique pendant des années et découvert fortuitement sur une imagerie.

Lorsqu’il devient symptomatique, le tableau clinique combine souvent :

• Des lombalgies chroniques, soulagées par le repos et aggravées par la station debout prolongée et la marche
• Des douleurs fessières et des cuisses
• Des signes de sténose lombaire secondaire : claudication neurogène intermittente avec douleurs, fourmillements et faiblesse dans les deux membres inférieurs à la marche
• Parfois une radiculalgie (sciatique ou cruralgie) si une racine spécifique est comprimée

Les symptômes diffèrent de ceux du spondylolisthésis par lyse isthmique car il y a une compression du canal lombaire dans son intégralité ce qui est à l’origine d’une sciatique multiradiculaire, à l’inverse de la lyse qui comprime une seule racine (L5 le plus souvent).

La symptomatologie est souvent mixte, mêlant des douleurs de type mécanique (liées à l’instabilité) et des douleurs de type neurogène (liées à la sténose canalaire induite par le glissement).

Examens et diagnostic

Les radiographies lombaires debout en charge et en position debout, et dynamique en flexion et en extension sont fondamentales : elles objectivent le glissement, permettent de le mesurer, et les clichés dynamiques évaluent son caractère fixé ou réductible.

L’IRM est l’examen de référence puisqu’elle montre la sténose canalaire associée, les lésions discales et articulaires.

Le scanner précise l’anatomie osseuse.

Traitement médical

La prise en charge initiale est toujours conservatrice, sauf en cas de déficit neurologique aigu : la décompensation de canal lombaire étroit se traduisant par un déficit neurologique.

Elle repose sur les antalgiques et anti-inflammatoires, les infiltrations épidurales ou articulaires postérieures, et surtout la kinésithérapie dont l’objectif est le renforcement des muscles para-vertébraux et abdominaux qui constituent la véritable ceinture musculaire de protection du rachis. La rééducation des membres inférieurs est également essentielle, permettant de maintenir une marche et une musculature suffisante.

La réduction du poids est également fortement encouragée.

Traitement chirurgical

La chirurgie est discutée en cas d’échec du traitement médical bien conduit (généralement 3 à 6 mois), de claudication invalidante dans la vie quotidienne ou de déficit neurologique.

L’objectif est double : décomprimer les racines nerveuses et stabiliser le rachis pour prévenir l’aggravation du glissement.

L’intervention de référence est l’arthrodèse lombaire instrumentée avec décompression : elle consiste à fixer les vertèbres adjacentes au glissement à l’aide de vis pédiculaires et de tiges, tout en libérant les racines comprimées en y associant une greffe osseuse (autologue ou avec de l’os de banque). La fusion intersomatique (mise en place de cages entre les corps vertébraux) renforce la stabilisation. Cette chirurgie peut être réalisée par voie postérieure (PLIF, TLIF) ou par voie antéro-latérale (XLIF, ALIF) selon le profil et l’âge du patient et la morphologie du glissement.

Les techniques mini-invasives sont utilisées dans certains cas permettant de réduire les pertes sanguines et de favoriser une récupération plus rapide lors des 8 premières semaines post opératoires.

Les complications de la chirurgie

L’arthrodèse lombaire est une intervention fiable, mais comme toute chirurgie du rachis, elle comporte des risques qu’il est important de connaître.

• Infection du site opératoire : une infection autour du matériel ou de la cicatrice peut nécessiter une reprise chirurgicale et une antibiothérapie.
• Hémorragie ou hématome : un saignement important ou un hématome peuvent exceptionnellement nécessiter une réintervention.
• Phlébite ou embolie pulmonaire : ces complications restent rares grâce aux traitements préventifs.
• Brèche durale : une fuite de liquide céphalo-rachidien par lésion de la dure-mère peut survenir lors de la chirurgie et est généralement réparée immédiatement.
• Atteinte neurologique : une irritation ou une lésion des nerfs peut entraîner des troubles sensitifs, une faiblesse musculaire ou, exceptionnellement, un syndrome de la queue de cheval.
• Mauvaise position d’un implant : malgré le contrôle radiologique peropératoire, une vis ou une cage peut exceptionnellement nécessiter un repositionnement.
• Pseudarthrose : l’os peut ne pas consolider complètement, ce qui peut entraîner des douleurs persistantes et parfois une nouvelle intervention.
• Complications mécaniques : un desserrage ou une rupture du matériel (tiges ou vis) peuvent survenir, notamment en cas de défaut de consolidation.
• Persistance des douleurs : certaines douleurs lombaires ou sciatiques peuvent persister malgré une chirurgie techniquement réussie.
• Douleur neuropathique : persistance de douleur dans le temps liée à une atteinte profonde de la racine.
• Syndrome sus ou sous-jacent (usure des niveaux voisins) : les disques situés au-dessus ou au-dessous de l’arthrodèse peuvent s’user progressivement au fil des années.

Les suites opératoires et récupération

L’hospitalisation dure 2 à 3 jours. Le lever est autorisé le jour de l’intervention. Une orthèse/ceinture lombaire peut être prescrite pour quelques semaines. La reprise du travail sédentaire est possible en 4 à 6 semaines, les activités physiques intensives sont autorisées après 3 à 6 mois. Le résultat final de la chirurgie est attendu au bout d’un an post opératoire.