Les fractures du rachis cervical

Infos clés

De quoi s’agit-il ?

Pour rappel, le rachis cervical est composé de sept vertèbres, toutes séparées par des disques intervertébraux. Les vertèbres sont des structures osseuses qui consolident avec le temps. En revanche, les disques intervertébraux, lorsqu’ils sont lésés, ne peuvent ni se régénérer, ni se réparer. Cette différence explique les différentes prises en charge chirurgicales sous-jacentes.

Le rachis cervical est la partie la plus mobile du rachis. Les fractures du rachis sont préférentiellement retrouvées lors des traumatismes à haute énergie ou lors des chocs/traumatismes directs.

Schématiquement, on distingue les fractures du rachis cervical supérieur (C1-C2, région occipito-atloïdo-axoïdienne) du rachis cervical inférieur (C3-C7), dont les mécanismes lésionnels et les traitements diffèrent.

Causes et mécanismes

Les fractures cervicales surviennent essentiellement dans le contexte de traumatismes violents / hautes énergies :

• Accidents de la voie publique (voiture, moto, vélo, trottinettes)
• Traumatismes sportifs (plongeon en eau peu profonde ou piscine vide, rugby, équitation, sport extrême …)

Chez le sujet âgé ostéoporotique, un traumatisme beaucoup plus bénin (chute de sa hauteur) peut suffire à fracturer une vertèbre cervicale, notamment C2 (fracture de l’odontoïde – « la dent »). Chez le patient porteur d’une spondylarthrite ankylosante (pathologie rhumatologique), la colonne est rigide et peut se fracturer même lors d’un choc modéré.

Les mécanismes sont variés : hyperflexion, hyperextension, compression axiale (coup de plongeur en piscine), distraction ou rotation. Chaque mécanisme génère un type de fracture particulier, avec ses propres implications pour la stabilité et le risque neurologique.

Symptômes

Les signes cliniques comprennent :

• Des douleurs cervicales, plus ou moins intenses, qui peuvent être associées à des irradiations : névralgie cervico-brachiale
• Des limitations d’amplitude et de mouvement de la tête

Dans les formes graves et compliquées : on peut retrouver des troubles de la sensibilité ou de la motricité des membres supérieurs ou des membres inférieurs, ou des deux, des troubles vésico-sphinctériens. En cas de compression cervicale haute, des troubles respiratoires et des arrêts cardiaques peuvent être retrouvés.

Dans le cadre d’un accident de la route ou d’un traumatisme survenu dans un contexte de traumatisme du rachis cervical : toute douleur cervicale est une fracture du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire, et doit imposer une immobilisation du rachis cervical avant tout examen.

Une immobilisation cervicale et un respect de l’axe tête – cou – tronc « en monobloc » doit être maintenu tout au long de la prise en charge.

Examens et bilan lésionnel

Le bilan d’imagerie repose sur :

• Le scanner du rachis cervical est indispensable, il permet de visualiser les lésions osseuses, les fractures et permet de définir la stabilité de la lésion.
• L’I.R.M. du rachis cervical permet d’évaluer les lésions ligamentaires, les lésions discales et d’apprécier la moelle épinière. Cet examen est systématique en cas de déficit neurologique lors de l’examen clinique.

Traitement

Comme nous l’avons évoqué précédemment, la prise en charge d’une fracture cervicale dépend de la nature de la fracture, de la stabilité de celle-ci et de l’existence ou non d’une atteinte neurologique. Il convient de différencier une atteinte sensitive d’une atteinte motrice.

Le traitement orthopédique (non chirurgical)

Certaines fractures stables, sans déplacement et sans atteinte neurologique, peuvent être traitées par immobilisation. Selon la localisation, on utilise un collier cervical rigide, un halo-vest (immobilisation cranio-cervicale) ou une minerve. La durée de port varie de 6 à 12 semaines.

Le traitement chirurgical

Indications :

• Instabilité de la fracture ou déformation anatomique majeure ou fracture déplacée
• Compression médullaire ou radiculaire avec déficit neurologique
• Lésions ligamentaires ou discales (ne consolidant jamais)
• Impossibilité de maintenir un traitement orthopédique

La chirurgie consiste à réduire la fracture (remettre les os en bonne position), à décomprimer les structures nerveuses si nécessaire, puis à stabiliser le rachis par voie antérieure, postérieure ou combinée selon les cas. Les techniques utilisées incluent l’arthrodèse par vissage, les plaques et vis, ou le vissage pédiculaire postérieur.

Suites et pronostic

Le pronostic dépend avant tout de l’existence et de la sévérité d’une atteinte médullaire.

Une lésion médullaire complète (absence totale de motricité et de sensibilité sous le niveau de la fracture) laisse malheureusement peu d’espoir de récupération fonctionnelle.

Une lésion incomplète a un meilleur pronostic, surtout si la décompression chirurgicale est réalisée rapidement (<6h dans la littérature scientifique).

Pour les fractures sans complication neurologique, la récupération est généralement complète mais dans certains cas des douleurs cervicales peuvent persister.

Le suivi est long (3 à 12 mois) pour s’assurer de la consolidation osseuse et surveiller l’absence de déplacement secondaire.