La scoliose de l’adulte

Infos clés

De quoi s’agit-il ?

La scoliose de l’adulte regroupe deux situations cliniques distinctes :

• l’évolution chez l’adulte d’une scoliose idiopathique de l’adolescent non traitée ou ayant progressé malgré le traitement
• la scoliose dégénérative de novo, qui apparaît après 50 ans sur un rachis initialement sain, sous l’effet du vieillissement asymétrique des disques intervertébraux et des articulaires postérieures et de l’arthrose.

La scoliose dégénérative est aujourd’hui en pleine évolution devant le vieillissement de la population.

Particularités de la scoliose dégénérative de novo

Contrairement à la scoliose idiopathique de l’adolescent vieillie, la scoliose dégénérative siège principalement dans le rachis lombaire ; elle produit un déséquilibre sagittal et s’accompagne très fréquemment de lombalgie chronique par contrainte articulaire postérieure, d’une sténose lombaire par hypertrophie de l’ensemble des structures du canal rachidien.

Symptômes

Le tableau clinique de la scoliose de l’adulte est dominé par :

• Des lombalgies chroniques, au premier plan le plus souvent, aggravées par la station debout prolongée et la marche, soulagées par le repos allongé
• Des douleurs radiculaires (sciatique, cruralgie) liées à la sténose des foramens (petit passage situé entre deux vertèbres lombaires, par lequel sort un nerf de la colonne vertébrale) secondaire à la déformation.
• Un trouble de l’équilibre sagittal : le patient se retrouve penché en avant, incapable de se tenir droit sans grand effort musculaire – ce déséquilibre est une source majeure de douleur et de fatigue dans le temps. Dans la majorité des cas, le patient est obligé de fléchir ses hanches et ses genoux pour pouvoir se redresser.
• Un trouble de l’équilibre coronal : le patient se retrouve penché sur le côté droit ou sur le côté gauche, le plus souvent par insuffisance de compensation et fatigue musculaire
• Une altération progressive de la distance de marche : qui peut être liée soit à la fatigue musculaire, soit à la compression des racines nerveuses au niveau du canal
• Un préjudice esthétique

Examens et bilan

Le bilan repose sur des radiographies du rachis entier en charge (type EOS ou radiographies rachis entier), indispensables pour évaluer l’équilibre global du rachis dans les plans frontal et sagittal.

L’IRM lombaire analyse les compressions radiculaires, du canal et l’état des disques.

Le scanner du rachis lombaire est également intéressant pour évaluer les ponts osseux et les structures déjà fusionnées ainsi que la qualité osseuse.

Chez le patient âgé, une ostéodensitométrie est demandée pour évaluer la qualité osseuse, qui conditionne la solidité de la fixation chirurgicale.

La décision thérapeutique dans la scoliose de l’adulte est l’une des plus complexes en chirurgie rachidienne.

Elle doit systématiquement être discutée en staff (réunion que nous réalisons une fois par semaine dans notre service), en tenant compte de l’âge, du terrain, des comorbidités et des attentes du patient.

Traitement médical et rééducation

La grande majorité des patients atteints de scoliose dégénérative sont pris en charge de manière conservatrice (sans chirurgie). Tous les patients opérés d’une chirurgie de scoliose dégénérative ont préalablement bénéficié de ce traitement médical et rééducatif.

• Antalgiques adaptés, anti-inflammatoires
• Infiltrations épidurales, articulaires postérieures pour les composantes radiculaires ou claudication
• Kinésithérapie : renforcement musculaire ciblé, travail postural, exercices d’équilibre : ils n’arrêtent pas la progression de la déformation mais améliorent significativement la fonctionnalité et réduisent les douleurs par compensation musculaire
• Corset ou orthèse lombaire : peut soulager les douleurs dans les formes douloureuses invalidantes, surtout si le patient ne peut pas être opéré. Ils peuvent également être utilisés comme test diagnostique et sont un argument supplémentaire dans une éventuelle programmation chirurgicale.

Traitement chirurgical

L’objectif de la chirurgie est de traiter à la fois la douleur rachidienne, les douleurs dans les jambes, la diminution de votre endurance à la marche, et éventuellement un déséquilibre vers la droite, la gauche ou l’avant.

La chirurgie de la scoliose de l’adulte est indiquée en cas d’échec du traitement médical, de progression documentée de la déformation, de déficit neurologique ou de trouble de l’équilibre invalidant.

Le chirurgien en concertation avec vous décidera quel est le traitement chirurgical le plus adapté à votre situation en fonction de votre plainte, de votre imagerie et de votre état général :

• Arthrodèse : blocage plus ou moins long de votre colonne vertébrale (arthrodèse rachidienne plus ou moins étendue)
• Réduction : redressement de la colonne vertébrale (ostéotomies vertébrales consistant à casser les vertèbres de façon plus ou moins importante pour redresser le dos),
• Libération nerveuse : ouverture du canal rachidien pour libérer les racines nerveuses et soulager d’une cruralgie ou d’une sciatique ;

La lourdeur et les risques de la chirurgie de la scoliose sont donc très variables en fonction de la chirurgie qui vous sera proposée qui peut aller d’une simple libération de racines nerveuses au blocage définitif d’une grande partie de votre dos.

Dans certaines situations, il peut être proposé aux patients de réaliser une chirurgie se réalisant en 2 étapes :

• Une par voie antérieure, c’est-à-dire au niveau du ventre pour permettre de bloquer deux vertèbres ou quatre en fonction de la déformation permettant un socle solide
• Une voie postérieure (par le dos), pour faire fusionner l’ensemble des structures postérieures (arthrodèse) au niveau du dos.

Les complications de la chirurgie d’arthrodèse et réduction de la déformation

La chirurgie de la scoliose est une intervention complexe qui bénéficie aujourd’hui de techniques de surveillance neurologique et d’implants très fiables. Malgré cela, certaines complications restent possibles.

• Infection : une infection superficielle ou profonde peut nécessiter des antibiotiques ou une reprise chirurgicale.
• Hémorragie : cette chirurgie peut entraîner une perte sanguine importante nécessitant exceptionnellement une transfusion et parfois une reprise chirurgicale pour hématome.
• Phlébite ou embolie pulmonaire : ces complications sont rares grâce aux mesures préventives.
• Atteinte neurologique : une irritation ou une lésion des nerfs ou de la moelle épinière peut entraîner des troubles sensitifs ou moteurs (le risque de paraplégie existe). Un monitoring neurologique est utilisé pendant l’intervention afin de réduire ce risque.
• Brèche durale : une fuite de liquide céphalo-rachidien peut exceptionnellement survenir.
• Mauvais positionnements des implants : ce risque est diminué par l’utilisation peropératoire d’une navigation 3D.
• Complications mécaniques : une rupture de tige, un desserrage d’implant ou une pseudarthrose peuvent nécessiter une nouvelle intervention (absence de fusion osseuse).
• Cyphose jonctionnelle / Syndrome sus jacent (usure des niveaux voisins) : une évolution de la colonne peut apparaître plusieurs années après la chirurgie, sous la forme d’une aggravation au-dessus du montage fixé.
• Persistance de douleurs : certaines douleurs dorsales ou lombaires peuvent persister malgré une correction satisfaisante.
• Réintervention : une nouvelle chirurgie est parfois nécessaire au cours du suivi à long terme.

Suites opératoires et récupération

L’hospitalisation est de 5 à 7 jours, suivie d’une rééducation en centre de soins de suite et de réadaptation (SSR) pendant 1 mois dans la plupart des cas.

La récupération complète se fait sur 6 à 12 mois.

Les résultats sur la qualité de vie, la douleur et l’équilibre sagittal sont bons à très bons dans les séries publiées dans la littérature internationale, à condition que l’indication ait été posée avec rigueur et que la préparation du patient ait été soigneuse (optimisation des comorbidités, ostéoporose traitée, bonne condition physique préopératoire).