Les fractures du rachis thoraco-lombaire

Infos clés

De quoi s’agit-il ?

La jonction thoraco-lombaire (T11-L2) est la région la plus exposée aux fractures vertébrales traumatiques du rachis. Cette zone de transition entre le rachis thoracique, relativement rigide en raison du système costal et du thorax, et le rachis lombaire, plus mobile, concentre les forces lors d’un traumatisme en flexion/extension ou en compression axiale.

Les corps vertébraux y sont volumineux mais leur architecture trabéculaire peut céder rapidement lors d’un impact violent.

Il est important de distinguer deux types de fracture : les fractures suite à un traumatisme à haute énergie (sujets jeunes) et à un traumatisme à faible énergie (sujets âgés / chute de sa hauteur).

Avec l’augmentation de l’espérance de vie et la prévalence de l’ostéoporose, les fractures vertébrales ostéoporotiques représentent aujourd’hui un problème de santé publique majeur : on estime à plus de 80 000 le nombre de nouveaux tassements vertébraux ostéoporotiques en France chaque année.

Types de fractures

Au cours des années plusieurs types de classifications des fractures du rachis ont vu le jour. Actuellement, la classification de l’AO Spine fait référence en Europe et est largement utilisée.

La classification AO distingue plusieurs types de fractures selon le mécanisme et l’étendue des lésions :

• Fractures par compression (type A) : le corps vertébral s’écrase sous charge axiale, sans lésion ligamentaire postérieure. Ce sont les plus fréquentes et généralement les plus stables. Le tassement cunéiforme en est la forme la plus simple.
• Fractures par distraction (type B) : une composante en extension ou en distraction rompt le complexe ligamentaire postérieur. Fractures instables.
• Fractures rotatoires / translésionnelles (type C) : les plus graves, associant souvent des lésions neurologiques sévères.

Les fractures ostéoporotiques (tassements vertébraux) constituent une catégorie à part, elles surviennent souvent pour un traumatisme minime (simple effort de toux, ramassage d’un objet au sol, chute de sa hauteur) chez des sujets fragilisés par l’ostéoporose.

Symptômes

La douleur dorsale ou lombaire est le symptôme principal, d’apparition brutale après le traumatisme, puis persistant au mouvement et à la mise en charge. Une douleur à la pression locale de la vertèbre fracturée est quasi constante.

Les signes neurologiques doivent être recherchés systématiquement : paralysie des membres inférieurs, troubles sensitifs, troubles sphinctériens. Leur présence signe une atteinte médullaire ou de la queue de cheval et impose une prise en charge chirurgicale urgente. Une atteinte spécifique d’une racine nerveuse peut également être retrouvée mais est moins fréquente.

Chez le patient ostéoporotique, la fracture peut être peu voire non douloureuse initialement et découverte lors d’une imagerie réalisée pour une autre raison. Des tassements en série peuvent conduire à une déformation progressive en cyphose (dos voûté) avec un retentissement fonctionnel important.

Examens et bilan

Le bilan radiologique repose sur le scanner du rachis thoraco-lombaire, qui précise le type de fracture, la hauteur du corps vertébral restante et l’éventuel envahissement du canal rachidien par des fragments osseux.

Les radiographies ne sont pas l’examen de référence puisqu’elles ne permettent pas d’évaluer la stabilité et l’anatomie 3D de la vertèbre fracturée.

L’IRM est réalisée en urgence en cas de déficit neurologique pour évaluer la moelle épinière et les racines. De même elle est très utile pour évaluer l’intégrité des ligaments, des articulations et des disques intervertébraux. Elle est également utile pour préciser l’âge d’une fracture ostéoporotique (œdème osseux en signal hyper-intense sur les séquences STIR indiquant une fracture récente).

En cas de fracture ostéoporotique, un bilan osseux complet (ostéodensitométrie, bilan phosphocalcique, dosage de la vitamine D) est systématiquement demandé pour initier ou adapter le traitement anti-ostéoporotique.

Traitement

Le type de traitement proposé dépend dans la majorité des cas de la stabilité de la fracture.

• Les fractures traumatiques stables sans déficit neurologique : elles peuvent être traitées orthopédiquement par un corset de contention porté 2 à 3 mois, avec déambulation précoce et kinésithérapie de renforcement. La surveillance radiologique à 15 jours, 1 et 3 mois est indispensable pour détecter une aggravation secondaire du tassement.
• Les fractures instables et/ou avec déficit neurologique : la chirurgie est indiquée pour décomprimer les éléments neurologiques et stabiliser le rachis. Selon le type de fracture, on réalise une ostéosynthèse postérieure par vissage pédiculaire, une décompression associée ou non à une stabilisation antérieure du corps vertébral par du ciment ou un système d’expansion vertébrale (décrit ci-dessous).
• Les fractures tassements avec un enfoncement important du plateau vertébral (cyphose vertébrale) : la cimentoplastie vertébrale (vertébroplastie ou spondyloplastie) est une technique mini-invasive très efficace. Elle consiste à injecter, sous contrôle radiologique, du ciment PMMA dans la vertèbre fracturée pour consolider et stabiliser la fracture et réduire la douleur.

La spondyloplastie ou expansion vertébrale ajoute l’utilisation d’un ballon ou d’un système de « crick » dans la vertèbre pour tenter de restaurer la hauteur vertébrale avant l’injection de ciment. Ces techniques sont réalisées sous anesthésie locale ou générale légère, avec une hospitalisation de 24 heures.

Suites opératoires et prévention

La récupération dépend du type de fracture et de l’éventuelle atteinte neurologique.

Pour les fractures ostéoporotiques traitées par cimentoplastie, le soulagement douloureux est souvent très rapide (moins de 48 heures). La prévention des récidives passe par un traitement anti-ostéoporotique efficace et le maintien d’une activité physique régulière.

Pour le traitement par corset thermoformé thoraco lombaire : la durée d’immobilisation varie entre 2 et 3 mois.

L’arrêt du sport est d’au moins 3 mois dans les suites d’une fracture vertébrale.