Le canal lombaire étroit et la sténose lombaire

Infos clés

De quoi s’agit-il ?

Le canal rachidien est l’espace anatomique à l’intérieur de la colonne vertébrale dans lequel chemine la moelle épinière en thoracique et cervical et l’ensemble des racines nerveuses en lombaire. Avec le vieillissement, plusieurs phénomènes peuvent progressivement réduire cet espace : l’arthrose des articulations postérieures, l’hypertrophie du ligament jaune, les ostéophytes et l’affaissement discal. Lorsqu’il devient majeur, il comprime les racines et provoque des symptômes caractéristiques (ci-dessous).

Le canal lombaire étroit est une pathologie fréquente essentiellement dégénérative, touchant les patients de plus de 60 ans dans la majorité des cas. Il s’agit de l’une des causes les plus fréquentes d’intervention chirurgicale rachidienne.

Dans certains cas, on retrouve des canaux constitutionnellement étroits qui peuvent aboutir à des chirurgies pour des patients jeunes.

Types de sténose

On distingue plusieurs formes de sténose selon la localisation du rétrécissement :

• La sténose centrale (la plus fréquente) : rétrécissement du canal dans sa totalité, comprimant plusieurs racines à la fois
• La sténose foraminale : rétrécissement au niveau des orifices latéraux de sortie des nerfs, touchant une racine spécifiquement
• La sténose sur déformations : atteinte d’une ou de plusieurs racines nerveuses par compression dans le cadre d’une scoliose dégénérative.
• Un rétrécissement constitutionnel du canal (canal congénitalement étroit) peut prédisposer à la sténose, les symptômes apparaissant alors plus tôt dans la vie.

Symptômes – la claudication neurogène et radiculalgie (sciatique et cruralgie)

Le symptôme cardinal du canal lombaire étroit est la claudication neurogène intermittente : à la marche, après une distance variable (parfois quelques centaines de mètres, parfois moins), des douleurs de type crampes, fourmillements ou une faiblesse apparaissent dans les deux jambes, obligeant le patient à s’arrêter. Ces symptômes disparaissent rapidement en se penchant en avant (position antéflexion du tronc – Signe du Caddie) ou en s’asseyant.

L’amélioration en se penchant en avant distingue la claudication neurogène de la claudication vasculaire (artériopathie des membres inférieurs, sténose d’une ou de plusieurs artères des membres), dans laquelle l’arrêt suffit à soulager sans que la position ait d’importance, et apparaît très souvent après une distance identique à chaque fois.

Des douleurs lombaires chroniques, des douleurs dans les fesses et les cuisses, des engourdissements dans les pieds complètent souvent le tableau. De plus, des sciatiques et cruralgies s’y associent fréquemment.

Dans les formes sévères, des troubles sphinctériens peuvent apparaître mais sont extrêmement rares.

Examens et diagnostic

L’IRM lombaire est l’examen de référence : elle montre précisément les niveaux atteints, le degré de rétrécissement du canal et des racines.

Le scanner lombaire complète l’évaluation des structures osseuses.

Des radiographies du rachis entier et dynamique en flexion et extension permettent de rechercher des signes d’instabilité de type spondylolisthésis ou des déformations de type scoliose qui modifient la chirurgie proposée.

Un écho-Doppler des membres inférieurs peut être demandé pour éliminer une origine vasculaire aux symptômes, surtout chez les patients aux facteurs de risque cardiovasculaires.

Traitement médical

Le traitement médical vise à améliorer les symptômes sans traiter la cause anatomique.

Il comprend : antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations épidurales de corticoïdes. Ces dernières peuvent apporter un soulagement durable pendant plusieurs mois dans certains cas, évitant ou repoussant l’intervention chirurgicale.

La rééducation du rachis : rééducation fonctionnelle du rachis comportant renforcement musculaire, étirements, travail postural. Elle peut améliorer la tolérance fonctionnelle et retarder l’aggravation. La marche avec des cannes / bâtons de marche ou un déambulateur peut augmenter significativement la distance parcourue.

Ces mesures ne traitent pas la sténose elle-même mais améliorent la qualité de vie.

Traitement chirurgical

La chirurgie est indiquée lorsque les symptômes sont invalidants et résistants au traitement médical bien conduit, ou en cas de déficit neurologique. Elle consiste à décomprimer les racines nerveuses en élargissant le canal rachidien.

La laminectomie ou lamino-arthrectomie partielle lombaire décompressive est l’intervention la plus courante : elle consiste à retirer le(s) arc(s) osseux postérieurs (lames) et le ligament jaune hypertrophié pour créer plus d’espace pour les racines nerveuses, sans déstabiliser ou retirer les articulations postérieures des vertèbres. Elle peut être réalisée à un ou plusieurs niveaux selon l’étendue de la sténose.

Lorsqu’une instabilité est associée (spondylolisthésis, déformation), une arthrodèse lombaire (fusion vertébrale) est réalisée en même temps pour stabiliser le rachis. Cette combinaison décompression/fusion est plus lourde mais offre de meilleurs résultats à long terme dans les formes instables par rapport à l’absence de fusion.

Des techniques mini-invasives (laminectomie tubulaire, chirurgie endoscopique) permettent dans certains cas d’obtenir une décompression efficace avec une réduction des dégâts musculaires en optimisant les voies d’abord et permettant une récupération accélérée les 8 premières semaines. Cette chirurgie a des résultats identiques à partir de 2-3 mois post opératoires. Elle est proposée au cas par cas, en fonction des résultats radiologiques et du contexte clinique du patient.

Les complications de la chirurgie

La chirurgie du canal lombaire étroit est une intervention très fréquente dont les complications restent peu fréquentes.

• Infection : une infection superficielle ou profonde peut nécessiter des antibiotiques ou une nouvelle intervention.
• Hématome : un saignement postopératoire peut exceptionnellement comprimer les nerfs et nécessiter une évacuation.
• Phlébite ou embolie pulmonaire : ces complications sont rares grâce aux mesures de prévention systématiques.
• Brèche durale : une fuite de liquide céphalo-rachidien peut survenir lors de la libération des nerfs, en particulier lorsque la sténose est importante.
• Atteinte neurologique : une irritation ou une lésion d’une racine nerveuse peut provoquer des troubles / déficits sensitifs ou moteurs.
• Troubles urinaires ou sphinctériens : ils restent exceptionnels. Ils peuvent amener à la mise en place d’une sonde urinaire à demeure.
• Persistance des douleurs : les douleurs ou la limitation de la marche peuvent ne pas disparaître totalement, notamment lorsque les nerfs étaient comprimés depuis longtemps.
• Instabilité vertébrale : chez certains patients, une décompression importante peut conduire secondairement à une instabilité nécessitant une arthrodèse.
• Réintervention : une nouvelle chirurgie peut être indiquée en cas de récidive ou d’évolution de la maladie.

Les suites opératoires et récupération

Une laminectomie ou lamino-arthrectomie partielle décompressive simple nécessite 1 à 2 jours d’hospitalisation. Les suites sont généralement assez simples. La douleur dans les jambes s’améliore rapidement. La mobilisation est encouragée dès le jour de la chirurgie.

En cas de fusion associée, l’hospitalisation est plus longue (2 à 3 jours), avec une reprise d’activité plus progressive. La reprise du travail se fait en 8 semaines selon les cas. Une kinésithérapie post-opératoire est systématiquement recommandée. Le suivi est réalisé à 4-6 semaines, 3-6 mois et 1 an pour évaluer la fusion osseuse.