La névralgie cervico-brachiale et la hernie discale cervicale

Infos clés

De quoi s’agit-il ?

Le rachis cervical est composé de sept vertèbres cervicales, séparées par des disques intervertébraux qui jouent le rôle d’amortisseur de la colonne. Entre chaque vertèbre, les racines nerveuses émergent de la moelle épinière pour assurer la motricité et la sensibilité du membre supérieur correspondant. Une hernie discale cervicale correspond à la saillie du nucleus pulposus (partie centrale du disque intervertébral) hors de sa position normale. Lorsque cette hernie comprime l’une des racines nerveuses, il en résulte un symptôme clinique que l’on nomme la névralgie cervico-brachiale : une douleur irradiante qui part du cou et qui descend dans le bras, selon un trajet précis et systématisé dicté par la racine nerveuse comprimée.

Dans la littérature scientifique internationale, les niveaux C5-C6 et C6-C7 sont les plus fréquemment concernés, représentant à eux seuls 70 % des cas.

Causes et mécanismes

Deux grandes causes sont à l’origine de la compression radiculaire au niveau cervical :

• la hernie discale : fragments de disque, exclu ou non, qui fait saillie vers l’arrière du disque et vient comprimer la racine nerveuse. Elle survient le plus souvent chez les adultes jeunes parfois après un effort ou un traumatisme, mais le plus souvent sans cause.

• L’arthrose cervicale avec sténose foraminale ou uncarthrose : liée au vieillissement et à l’arthrose normale du rachis, elle génère des excroissances osseuses (les ostéophytes) qui diminuent la taille/diamètre du foramen de conjugaison par lequel sortent les nerfs. Cette pathologie prédomine après 50-60 ans.

Des facteurs favorisants existent dans la littérature scientifique, tels que le travail de force ou les vibrations répétées, les antécédents de traumatismes cervicaux, le principal facteur étant la prédisposition génétique.

Symptômes

Le tableau clinique est souvent très évocateur. Il débute en général dans la nuque, puis irradie l’épaule et le membre supérieur droit ou gauche selon un trajet précis. Avec cette douleur on retrouve parfois des fourmillements, des engourdissements des doigts, voire des difficultés à effectuer certains mouvements à cause d’une paralysie nerveuse ou d’une souffrance de la moelle épinière (difficultés pour marcher, faiblesse des jambes, problèmes sphinctériens).

La douleur est souvent décrite comme électrique, brûlante ou en étau. Elle peut être permanente ou déclenchée par certains mouvements de la tête.

• Névralgie C5 : épaule et face externe du bras
• Névralgie C6 : face externe de l’avant-bras, pouce et index
• Névralgie C7 : face postérieure du bras et de l’avant-bras, majeur
• Névralgie C8 : face interne de l’avant-bras, annulaire et auriculaire

Examens et diagnostic

L’examen clinique est capital. En effet, le chirurgien recherche le trajet exact de la douleur et teste les réflexes et la force musculaire spécifiques à chaque territoire nerveux. L’objectif est de rechercher des signes de gravité que sont le déficit moteur, le syndrome pyramidal (signe de souffrance de la moelle épinière). Le trouble de la sensibilité avec une mauvaise sensibilité ne représente pas un signe de gravité.

L’I.R.M. cervicale est l’examen de référence pour visualiser les racines nerveuses, les disques intervertébraux, la moelle épinière et les signes en faveur de la hernie discale cervicale. Le scanner du rachis cervical peut lui être utilisé en cas de contre-indication à l’I.R.M. ou pour mieux analyser l’os dans le cadre des sténoses foraminales. Ces examens ne sont pas demandés en urgence, mais uniquement en cas de persistance des douleurs malgré un traitement initial bien conduit.

Un électromyogramme peut également être demandé pour affiner le diagnostic à la recherche d’une atteinte d’une racine nerveuse.

De même des radiographies dynamiques du rachis cervical peuvent être demandées à la recherche de signes d’instabilité du rachis cervical.

Le traitement médical : la première étape

Dans plus de 80 % des cas, une névralgie cervico-brachiale sans déficit moteur se résout spontanément en quelques semaines avec un traitement bien conduit. La patience est souvent de mise, car ce délai peut aller jusqu’à 6 à 8 semaines.

Le traitement médical repose sur :

• Des antalgiques et des anti-inflammatoires (AINS), adaptés à l’intensité douloureuse
• Les myorelaxants si la contracture musculaire est importante
• Le port d’un collier cervical souple, surtout la nuit, pour soulager les douleurs
• Le repos relatif et l’éviction temporaire des activités qui aggravent les symptômes
• La kinésithérapie, plutôt en phase de récupération qu’en phase aiguë

Si la douleur persiste malgré un traitement bien conduit, une infiltration épidurale cervicale ou foraminale de corticoïdes peut être proposée. Elle vise à diminuer l’inflammation autour de la racine et permet d’obtenir un soulagement significatif dans environ 60 à 70 % des cas.

Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est envisagé avec le chirurgien dans les situations suivantes :

• douleurs résistantes au traitement médical bien conduit entre 6 et 8 semaines associées à une altération de la qualité de vie
• déficit moteur significatif ou en voie d’aggravation
• signe de myélopathie : compression médullaire

L’intervention réalisée est la discectomie cervicale par voie antérieure avec arthrodèse : une petite incision dans un des plis du cou permet d’accéder directement au disque intervertébral, de le retirer et de libérer la racine nerveuse en retirant la hernie ou en décomprimant le foramen nerveux.

Une arthrodèse : fusion des deux vertèbres adjacentes à l’aide d’une cage intersomatique (PEEK ou titane) remplie d’os, stabilisée par des ancres ou par une plaque vissée est la technique la plus répandue.

L’hospitalisation est courte (une nuit d’hospitalisation en général). La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Le résultat sur la douleur radiculaire est de plus de 90 % d’amélioration.

Les risques et complications de la chirurgie

Les risques et complications potentiels liés à ce type de chirurgie sont :

• anesthésique (phlébite, embolie pulmonaire ou autre complication liée à l’anesthésie),
• septique (infection nosocomiale),
• vasculaire (plaie ou thrombose artérielle ou veineuse des troncs vasculaires cervicaux pouvant entraîner un saignement important avec transfusion et/ou accident vasculaire cérébral),
• neurologique (déficit sensitivo-moteur par lésion radiculaire avec douleurs neuropathiques secondaires, risque de tétraplégie complète, définitive ou incomplète),
• atteinte d’organes cervicaux (trachée, œsophage) avec risques d’hématome suffocant, ainsi que le risque d’atteinte du nerf récurrent pouvant entraîner une modification de la voix et des troubles de la déglutition,
• risques mécaniques (instabilité de l’étage opéré, décompensation sus- ou sous-jacente des disques),
• risques de brèche durale,
• risques de syndrome de Claude Bernard-Horner par atteinte nerveuse ont également été abordés.

Cette liste n’est pas exhaustive des complications possibles.

Suites opératoires et récupération

Les suites postopératoires sont le plus souvent simples avec un lever et une reprise de la marche, le jour de la chirurgie. Un collier cervical souple est prescrit pour le premier mois, essentiellement pour le confort et la majorité des patients rentre au domicile le lendemain de la chirurgie.

La douleur au niveau du bras disparaît souvent dès le réveil ; en revanche, les fourmillements et les pertes de sensibilité mettent parfois plusieurs semaines à se normaliser et parfois ne se normalisent pas d’eux-mêmes. La récupération du déficit moteur est plus longue et dépend de la durée de la compression.

Nous déconseillons la conduite automobile pendant les quatre premières semaines et un arrêt de travail d’un mois à un mois et demi est préconisé.

Enfin, le patient est revu en consultation à un mois et de la rééducation sera plus ou moins nécessaire.