La myélopathie cervico-arthrosique

Infos clés

De quoi s’agit-il ?

La myélopathie cervico-arthrosique est une maladie secondaire à la compression de la moelle épinière liée au rétrécissement progressif du canal rachidien au niveau cervical. Elle est le plus souvent liée au vieillissement arthrosique du rachis cervical. Contrairement à la névralgie cervico-brachiale qui comprime uniquement une racine nerveuse, dans la myélopathie la moelle épinière elle-même est comprimée (parfois associée à des compressions de racines nerveuses).

C’est une pathologie dont la gravité est souvent sous-estimée. Elle est souvent mal connue et à l’origine d’une errance médicale, parfois pendant plusieurs années. Elle touche principalement les adultes après 60 ans.

Causes et mécanisme

Comme pour le rachis lombaire, avec l’âge, on observe que les disques intervertébraux cervicaux s’aplatissent et dégénèrent. L’arthrose au niveau du rachis cervical est à l’origine d’ostéophytes ou bec de perroquet qui viennent au niveau du canal rachidien, comprimer la moelle épinière.

De plus, l’ensemble des structures présentes au niveau du canal rachidien (ligaments jaunes et ligament commun postérieur) peuvent se calcifier et s’hypertrophier, aggravant d’autant plus la compression de la moelle épinière.

D’autres causes peuvent être à l’origine d’une myélopathie cervico-arthrosique :

• un rétrécissement canalaire constitutionnel (certaines personnes naissent avec un canal cervical naturellement étroit) qui s’aggrave dans le temps.
• un traumatisme responsable d’une compression brutale de la moelle épinière (fracture, hernie discale…)
• une volumineuse hernie discale compressive de la moelle épinière

Symptômes

Les signes sont progressifs, variés, et facilement attribués à d’autres causes ce qui retarde le diagnostic dans la plupart des cas. Plusieurs signes cliniques peuvent être retrouvés pour autant qu’ils soient spécifiques à ce type de compression :

• Des troubles de la marche : démarche instable, perte d’équilibre à la marche, sensation de « marcher sur du coton »
• Une maladresse des mains : perte de dextérité fine, difficultés à écrire, à boutonner ses vêtements ou à manipuler de petits objets avec parfois « lâchage » d’objet.
• Des douleurs cervicales chroniques avec parfois des irradiations dans les bras (peu spécifique)
• Des fourmillements dans les mains et les pieds
• Dans les formes évoluées : troubles sphinctériens (urgences mictionnelles, incontinence), amyotrophie musculaire, déficit neurologique

Dans la littérature scientifique, l’évolution naturelle de la myélopathie est variable : elle peut se stabiliser comme s’aggraver et plus rarement s’améliorer.

Dans la majorité des cas, une lésion médullaire chronique est irréversible, c’est pourquoi dans les formes évoluées, il est nécessaire d’opérer pour éviter le risque d’aggravation uniquement et stabiliser les lésions.

Examens et diagnostic

L’IRM cervicale (non injectée) est l’examen de référence. Elle montre le degré de compression de la moelle épinière, les niveaux atteints, et surtout la présence ou non d’un hypersignal intramédullaire (tache brillante dans la moelle – « snake eyes ») qui signe une souffrance médullaire et assombrit le pronostic de récupération.

Le scanner permet de mieux analyser les structures osseuses et d’identifier une éventuelle ossification du ligament commun postérieur.

Un bilan électrophysiologique par un neurologue (potentiels évoqués, électromyogramme) peut compléter l’évaluation neurologique et éliminer des diagnostics différentiels (SEP, maladie neurodégénérative …), notamment pour éliminer d’autres maladies neurologiques dégénératives.

La moelle épinière constitue une structure neurologique extrêmement sensible, dont l’atteinte peut être responsable de troubles définitifs. En présence d’une myélopathie secondaire à une compression médullaire, une prise en charge chirurgicale doit le plus souvent être envisagée.

Traitement

Traitement médical

En comparaison à la névralgie cervico-brachiale, la myélopathie ne régresse pas spontanément avec un traitement médical. Le traitement médical par antalgique et la rééducation peuvent améliorer le confort et permettre de garder une musculature, mais ne décomprime pas la moelle épinière.

Traitement chirurgical

L’indication opératoire est posée devant des signes de myélopathie symptomatique qu’elle soit clinique ou sur l’imagerie. L’objectif principal est d’arrêter l’évolution de la pathologie et d’obtenir si possible, une récupération partielle ou complète des fonctions neurologiques.

La décompression de la moelle épinière peut être réalisée par deux grandes voies d’abord :

• Voie antérieure : discectomie et arthrodèse ou corporectomie (ablation partielle d’une vertèbre) lorsque la compression est limitée à 1 ou 2 niveaux et provient surtout d’une compression antérieure de la moelle.
• Voie postérieure : laminectomie (ablation de la partie postérieure de la vertèbre) ou laminoplastie cervicale (agrandissement du canal ouverture des lames), préférée lorsque plusieurs niveaux sont atteints ou que la compression est postérieure. Il peut être nécessaire dans certains cas de réaliser une arthrodèse postérieure par des vis et des tiges pour éviter une décompensation en cyphose du rachis cervical.

Le choix de la technique dépend du nombre de niveaux comprimés, du siège de la compression (antérieure, postérieure, ou circulaire) et de l’alignement global du rachis cervical. Il est discuté au cas par cas en consultation avec le praticien.

Les complications de la chirurgie

Comme toute intervention chirurgicale, cette opération comporte des risques. Les complications graves restent heureusement rares.

• Infection : une infection de la cicatrice ou autour du matériel peut nécessiter un traitement antibiotique ou, plus rarement, une nouvelle intervention.
• Hématome postopératoire : une accumulation de sang peut comprimer les tissus et imposer un drainage chirurgical.
• Phlébite ou embolie pulmonaire : la formation d’un caillot dans une veine des jambes peut exceptionnellement migrer vers les poumons malgré les mesures de prévention.
• Saignement important : une lésion d’un vaisseau sanguin peut nécessiter une transfusion ou un geste complémentaire.
• Brèche durale : une ouverture accidentelle de l’enveloppe protégeant les nerfs peut entraîner une fuite de liquide céphalo-rachidien, généralement réparée pendant l’intervention.
• Atteinte neurologique : une irritation ou une lésion d’une racine nerveuse ou de la moelle épinière peut entraîner une diminution de la sensibilité, une faiblesse musculaire ou, très exceptionnellement, une paralysie pouvant conduire à la tétraplégie.
• Aggravation neurologique centrale et tétraplégie/tétraparésie : Le risque d’aggravation neurologique centrale est directement corrélé à l’importance de la sténose canalaire ainsi qu’à l’ancienneté et à la gravité des troubles neurologiques préopératoires, ces derniers témoignant d’une souffrance médullaire déjà installée et donc moins réversible.
• Paralysie radiculaire (C5 palsy) : Parmi les paralysies radiculaires, la plus fréquente est l’atteinte du nerf C5 (C5 palsy), responsable d’un déficit du deltoïde et du biceps, survenant classiquement dans les jours suivant une chirurgie de décompression cervicale.
• Persistance des douleurs : certaines douleurs cervicales ou irradiant dans les bras peuvent persister malgré une chirurgie techniquement réussie.
• Complications mécaniques : un déplacement du matériel ou une absence de fusion osseuse (pseudarthrose) peut nécessiter une reprise chirurgicale.
• Usure des niveaux voisins : avec le temps, les disques situés au-dessus ou au-dessous de l’arthrodèse peuvent s’user plus rapidement en raison des contraintes mécaniques.

Suites opératoires et récupération

L’hospitalisation dure généralement 3 jours. La sortie se fait en centre de convalescence ou de rééducation ou à domicile en fonction des symptômes initiaux. Un collier cervical est prescrit 4 semaines dans la majorité des cas. La récupération neurologique est le plus souvent très progressive, sur plusieurs mois. Néanmoins, la chirurgie a pour principal objectif de stabiliser la maladie neurologique et d’éviter son aggravation.

Une rééducation neuromotrice avec un kinésithérapeute spécialisé est recommandée en postopératoire.

Les consultations de suivi sont programmées à 4-6 semaines, 3-6 mois et 1 an.