Le spondylolisthésis par lyse isthmique

Infos clés

De quoi s’agit-il ?

Le spondylolisthésis par lyse isthmique est un glissement vers l’avant d’une vertèbre lombaire dû à une fracture de l’isthme vertébral ; c’est la portion osseuse fine de l’arc postérieur qui permet la continuité entre l’articulaire supérieure et inférieure d’une même vertèbre. Cette fracture, appelée lyse isthmique ou spondylolyse, interrompt la connexion entre le corps vertébral et l’arc postérieur, permettant au corps vertébral de glisser vers l’avant lors de la station debout ou en activité.

Contrairement au spondylolisthésis dégénératif, les articulaires postérieures sont intactes et il n’y a pas de compression du canal lombaire mais uniquement des racines nerveuses. La lyse prédomine au niveau L5-S1 (environ 70 % des cas), plus rarement L4-L5 ou L3-L4. Elle touche 5 à 6 % de la population générale, mais reste asymptomatique dans la majorité des cas.

Causes et mécanisme

La lyse isthmique est principalement une fracture de contrainte répétée, d’origine multifactorielle :

• Prédisposition anatomique : angle de la jonction L5-S1, inclinaison sacrée importante (la pente sacrée), hyperlordose lombaire.
• Contraintes répétées en hyperextension du rachis : pratique sportive intensive dès l’enfance ou l’adolescence (gymnastes, footballeurs, danseurs, haltérophiles) : très fréquent.
• Facteurs génétiques : une prédisposition héréditaire est documentée, avec une nette augmentation de la prévalence dans certaines familles

La lyse apparaît souvent pendant la croissance (entre 6 et 16 ans), parfois même chez le jeune adulte. La spondylolyse peut rester isolée ou évoluer vers un spondylolisthésis (glissement) si le tissu fibreux cicatriciel qui répare la lyse cède ou si la croissance osseuse sollicite davantage le segment.

Le glissement est classé selon la classification de Meyerding de grade 1 (< 25 %) à grade 4 (> 75 %). Au-delà de 50 %, on parle de haut grade, avec un risque neurologique et des implications chirurgicales particulières.

Symptômes

Chez l’adolescent, la lyse isthmique peut se manifester par des lombalgies d’effort, aggravées par les activités sportives, surtout celles impliquant l’extension du rachis. Le tableau est souvent banal et peut passer longtemps inaperçu. Mais dans la plupart des cas, il est asymptomatique (> 80 %).

Chez l’adulte, les symptômes les plus fréquents sont :

• Lombalgies chroniques, aggravées en extension et en station debout prolongée
• Douleurs fessières et dans les cuisses
• Sciatique L5 dans le cadre du spondylolisthésis L5-S1 (souvent uni- ou bilatérale dans les spondylolisthésis de haut grade), ou L4 si spondylolisthésis L4-L5.

Comme pour l’adolescent la majorité des spondylolisthésis par lyse isthmique de l’adulte sont asymptomatiques.

Dans les formes évoluées : claudication neurogène et syndrome de la queue de cheval existent mais sont extrêmement rares.

Examens et diagnostic

Les radiographies lombaires de face et de profil, en charge, visualisent le glissement et permettent de le mesurer. L’incidence oblique à 45° met en évidence la lyse isthmique (signe du « petit chien avec un collier »).

Les clichés dynamiques (flexion-extension) évaluent la mobilité du segment.

L’IRM est indispensable en cas de symptômes neurologiques et permet de visualiser la sténose des racines nerveuses.

Le scanner lombaire et de la charnière L5-S1 précise l’anatomie de la lyse et permet d’évaluer la dysplasie vertébrale (dôme sacré par exemple).

Traitement médical

Chez l’adolescent avec une lyse récente symptomatique (< 6 mois) et sans glissement, un traitement par repos et kinésithérapie peut permettre la consolidation de la lyse. L’arrêt du sport est recommandé si les douleurs s’aggravent à l’activité.

Pour la majorité des patients adultes symptomatiques, le traitement passe par :

• Des antalgiques, anti-inflammatoires, kinésithérapie centrée sur le renforcement du gainage abdomino-lombaire, éducation posturale
• Des infiltrations épidurales si composante radiculaire ou de la lyse si récente.

Traitement chirurgical

La chirurgie est indiquée en cas d’échec du traitement médical avec des douleurs radiculaires et lombaires rebelles. Elle consiste en une arthrodèse (fusion) entre les deux vertèbres.

Cette chirurgie peut être réalisée avec différentes techniques chirurgicales dépendant du type de douleur et du stade de glissement.

Pour obtenir une fusion définitive et stable dans le temps, le chirurgien peut passer par l’arrière de votre colonne vertébrale c’est-ce qu’on appelle la voie postérieure. Les vertèbres seront bloquées grâce à des vis mises dans les vertèbres et des tiges permettant de relier les vis entre elles. Il pourra associer la mise en place d’une cage intersomatique mise à la place du disque intervertébral. Cette cale supplémentaire peut se mettre soit par voie postérieure (par l’arrière de la colonne vertébrale TLIF ou PLIF) soit par l’avant de la colonne (voie antérieure ALIF, cicatrice sur le ventre).

Les modalités de la chirurgie seront à discuter avec votre chirurgien car chaque situation est unique.

La littérature scientifique s’accorde à dire que la réalisation d’une arthrodèse circonférentielle par voie antérieure combinée à un temps d’arthrodèse avec vis postérieures permet le taux de fusion le plus élevé à l’heure actuelle grâce à l’augmentation de la surface de greffe osseuse.

Les complications de la chirurgie

L’ALIF associé à une chirurgie d’arthrodèse postérieure par vis comprend les risques suivants :

• Infection : une infection peut toucher la cicatrice ou le matériel implanté, qui est extrêmement rare pour la chirurgie par voie antérieure.
• Hémorragie : les gros vaisseaux situés devant la colonne peuvent être lésés de façon exceptionnelle et nécessiter une réparation immédiate. Nous réalisons systématiquement la chirurgie antérieure du rachis avec l’aide d’un chirurgien vasculaire qui permet d’aborder sereinement le rachis.
• Phlébite ou embolie pulmonaire : ces complications restent rares grâce aux mesures de prévention.
• Brèche durale : bien que peu fréquente par voie antérieure, elle reste possible.
• Les lésions nerveuses : une irritation des nerfs peut entraîner des douleurs, une diminution de la sensibilité ou une faiblesse musculaire.
• Plaie digestive ou urétérale : ces complications sont exceptionnelles mais peuvent nécessiter un traitement spécifique.
• Troubles digestifs ou urinaires transitoires : un ralentissement du transit ou une difficulté temporaire à uriner peuvent être observés après l’intervention.
• Atteinte du plexus hypogastrique : chez l’homme, elle peut entraîner une éjaculation rétrograde ; chez la femme, une sécheresse vaginale est exceptionnellement décrite. Il est systématiquement proposé à un homme en âge de procréer une congélation des spermatozoïdes (CECOS).
• Absence de fusion osseuse (la pseudarthrose) : une absence de consolidation osseuse peut conduire à une reprise chirurgicale.
• Persistance des douleurs : certaines douleurs lombaires ou sciatiques peuvent ne pas disparaître complètement.

Les suites opératoires et récupération

L’hospitalisation est de 2 à 3 jours. La récupération est progressive sur 3 à 6 mois. La reprise du sport est autorisée après 4 à 6 mois en fonction de l’évolution clinique et radiologique. La durée moyenne d’arrêt de travail est de 3 à 6 mois. La durée avant la reprise de la conduite automobile est de 1 à 2 mois. Les résultats sur les douleurs lombaires et radiculaires sont bons dans 80 à 90 % des cas correctement sélectionnés.

Le résultat final de la chirurgie est attendu au bout d’un an post opératoire.