La lombalgie

Infos clés

De quoi s’agit-il ?

La lombalgie désigne toute douleur localisée dans la région lombaire, en dessous des dernières côtes et au-dessus des plis fessiers et du bassin. C’est l’un des motifs de consultation les plus fréquents en médecine générale, affectant environ 80 % de la population à un moment ou un autre de la vie. Elle représente la première cause d’invalidité chez l’adulte de moins de 45 ans dans les pays industrialisés.

On distingue la lombalgie aiguë (moins de 6 semaines), souvent appelée « le lumbago » dans le langage courant, de la lombalgie subaiguë (6 à 12 semaines) et de la lombalgie chronique (au-delà de 3 mois). Cette dernière est celle qui pose les problèmes les plus complexes, car elle implique des composantes à la fois mécaniques, biologiques et psychosociales.

Causes et origines

Dans l’immense majorité des cas (> 90 %), la lombalgie est dite non spécifique : aucune cause anatomique précise n’est identifiée à l’imagerie, et elle est attribuée à un dysfonctionnement des muscles, des ligaments et des articulations du rachis lombaire ; des troubles musculosquelettiques.

Les causes spécifiques représentent environ 5 à 10 % des lombalgies et doivent être systématiquement recherchées :

• Les pathologies discales : hernie discale, discopathie dégénérative avec fissuration de l’anneau fibreux (disque noir à l’IRM)
• L’arthrose des articulaires postérieures (arthrose facettaire ou zygapophysaire)
• Le spondylolisthésis (glissement vertébral)
• Les causes inflammatoires : spondylarthropathies (spondylarthrite ankylosante) à évoquer devant une lombalgie du sujet jeune aggravée au repos et améliorée par l’effort
• Les causes tumorales ou infectieuses : rares mais à ne pas méconnaître

La transition de la lombalgie aiguë vers la chronicité est multifactorielle. Parmi les facteurs qui la favorisent : sédentarité, surpoids, postures de travail défavorables, mais aussi facteurs psychologiques tels que l’anxiété ou la dépression, qui jouent un rôle majeur sur l’impact somatique.

Ces « drapeaux jaunes » psychosociaux sont aujourd’hui reconnus comme des prédicteurs majeurs de l’évolution vers la chronicité.

Examens et diagnostic

Une lombalgie aiguë récente sans signe d’alarme ne nécessite aucun examen complémentaire dans les premières semaines. L’imagerie (radiographies, scanner, IRM) est demandée en cas de persistance au-delà de 4 à 6 semaines sans amélioration, ou d’emblée si un drapeau rouge est présent.

Les drapeaux rouges sont : asthénie, perte de poids récente, fièvre, déficit neurologique, douleur neurologique, infection chronique connue…

Il faut rappeler que les anomalies retrouvées à l’IRM (discopathie, arthrose, petite hernie) sont extrêmement fréquentes dans la population générale asymptomatique.

Une anomalie à l’imagerie n’est donc pas automatiquement la cause de la lombalgie.

Traitement

Le message essentiel dans le cadre du traitement de la lombalgie est : continuer l’activité physique et le travail.

L’alitement prolongé (> 24h) est délétère et favorise la chronicité. La reprise d’une activité physique adaptée, même en présence de douleurs modérées, est le meilleur traitement.

La prise en charge de la lombalgie est pluridisciplinaire :

• Médicaments : antalgiques de palier 1 et 2 (paracétamol, anti-inflammatoires), myorelaxants pour les formes avec contractures importantes. Les opiacés forts sont à réserver aux formes sévères réfractaires.
• Kinésithérapie active : renforcement des muscles du tronc, étirements, travail proprioceptif, école du dos, le massage antalgique n’est pas un traitement de la lombalgie.
• Programmes de réadaptation fonctionnelle (École du Dos, programmes pluridisciplinaires) dans les formes chroniques : Rééducation Fonctionnelle du Rachis.
• Les Infiltrations articulaires postérieures ou épidurales en cas de composante spécifique identifiée.

La discopathie inflammatoire (Modic 1) et la chirurgie

Le message principal est que la chirurgie n’a que très peu de place dans la lombalgie non spécifique.

La discopathie inflammatoire de type Modic 1 correspond à une atteinte dégénérative active du disque intervertébral associée à une inflammation des plateaux vertébraux adjacents. À l’IRM, elle se traduit par un hyposignal T1 et un hypersignal T2, témoignant d’un œdème osseux. Cette lésion est fréquemment associée à une lombalgie chronique d’origine discogénique, mais sa présence seule ne suffit pas à affirmer qu’elle est responsable de la douleur.

Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), la chirurgie ne doit être envisagée qu’après une prise en charge médicale complète et prolongée, comprenant traitement antalgique, rééducation active, maintien de l’activité physique, éducation thérapeutique et, si besoin, prise en charge cognitive ou psychologique. Une évaluation multidisciplinaire est recommandée afin de confirmer l’origine discogène de la douleur et d’éliminer une autre cause de lombalgie chronique.

Lorsque les douleurs restent invalidantes malgré un traitement conservateur bien conduit pendant plusieurs mois, une chirurgie peut être discutée chez des patients soigneusement sélectionnés. Les deux principales options sont l’arthrodèse lombaire, qui supprime les mouvements du disque douloureux, et, dans certaines situations très spécifiques, la prothèse discale lorsque les critères anatomiques et cliniques sont réunis.

Ainsi, la présence d’un Modic 1 ne constitue pas à elle seule une indication opératoire.

La décision repose sur un ensemble d’arguments : concordance entre les symptômes et l’imagerie, échec d’un traitement médical bien conduit, retentissement fonctionnel important et absence de contre-indications. Une information précise sur les bénéfices attendus, les limites de la chirurgie et les risques potentiels est indispensable avant toute intervention.