La scoliose idiopathique de l’adolescent

Infos clés

De quoi s’agit-il ?

La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale : une courbure dans le plan frontal (de face la colonne ressemble à un « S »), dans le plan axial (on observe une rotation des vertèbres en regardant la colonne de dessus), dans le plan sagittal (on observe fréquemment un aplatissement des courbures normales de type hypo-cyphose thoracique).

Elle est dite idiopathique lorsqu’aucune cause précise n’est identifiée ce qui est le cas dans plus de 80 % des scolioses pédiatriques.

La scoliose idiopathique de l’adolescent (SIA) est la forme la plus fréquente : elle apparaît lors de la poussée pubertaire, entre 10 et 16 ans, et touche préférentiellement les filles. Elle représente environ 2 à 3 % de la population adolescente, avec des courbures significatives (supérieures à 10°) nécessitant une prise en charge chez 0,1 à 0,3 % d’entre eux.

Quelle est son histoire ?

Les causes exactes de la SIA restent en cours d’élucidation. Des facteurs génétiques sont clairement impliqués (risque familial augmenté), mais aucun gène unique n’a été identifié comme responsable. Des anomalies de la croissance asymétrique des vertèbres, des perturbations de la signalisation hormonale (mélatonine, estrogènes) et des anomalies de la proprioception musculaire sont évoquées.

La déformation s’aggrave surtout pendant les phases de croissance rapide (poussée pubertaire). C’est pourquoi la surveillance est intensive pendant cette période. Une courbure qui évolue peu avant la puberté peut s’aggraver significativement en quelques mois lors du pic de croissance.

Symptômes et dépistage

La SIA est le plus souvent indolore. Dans le cadre d’une scoliose douloureuse, des diagnostics de scoliose secondaire ou des diagnostics différentiels doivent toujours être recherchés.

C’est la déformation esthétique qui attire l’attention : asymétrie des épaules ou des hanches, saillie d’une omoplate, gibbosité (bosse dans le dos lors de la flexion en avant, qui est la résultante d’une déformation des côtes et de la cage thoracique), inégalité de longueur des membres inférieurs apparente.

Le dépistage scolaire, réalisé par le médecin scolaire, le pédiatre ou le médecin généraliste, repose sur la recherche de gibbosité : la flexion en avant du tronc révèle cette asymétrie du relief dorsal, caractéristique de la rotation vertébrale. La gibbosité est pathognomonique de la scoliose de l’adolescent.

Dans les formes sévères (courbures supérieures à 60-70°), un retentissement sur la fonction respiratoire est possible, plus fréquent dans les scolioses thoraciques.

Examens et mesure des courbures

Le bilan radiologique repose sur une radiographie du rachis en entier, debout, de face et de profil. Récemment a été développé le système EOS ; ce système permet de réduire de 90 % les doses de rayonnements ionisants par rapport à une radiographie du rachis en entier classique. Son apport est majeur puisque dans le cadre de la SIA, des radiographies nombreuses et rapprochées sont réalisées plusieurs fois par an chez les adolescents.

L’EOS est un outil majeur permettant de réduire le risque de complications induites par les rayons ionisants.

L’angle de Cobb : mesuré entre les vertèbres limites supérieure et inférieure de la courbure est le paramètre de référence pour quantifier et suivre la déformation. On parle de :

• Scoliose légère : angle de Cobb inférieur à 20°
• Scoliose modérée : entre 20° et 40°
• Scoliose sévère : supérieure à 40°

Cet outil de mesure permet la surveillance mais aussi de permettre d’avoir des normes au-delà desquelles une chirurgie doit être discutée entre la famille, l’adolescent(e) et le chirurgien.

L’appréciation du stade de maturité squelettique (test de Risser sur les radiographies du bassin) est essentielle pour évaluer le risque d’aggravation et guider les décisions thérapeutiques. Plus le patient est jeune et immature squelettiquement, plus le risque d’aggravation est élevé. Cette évaluation est également un critère majeur dans la mise en place du traitement par corset.

Traitement

La prise en charge dépend de l’angle de Cobb, du stade de maturité squelettique et de la vitesse d’évolution :

• La surveillance seule : courbures inférieures à 20° — contrôle radiologique tous les 6 mois pendant la croissance. Intérêt de l’EOS devant des radiographies successives.
• La kinésithérapie : Son efficacité sur la progression de la courbure est démontrée dans les formes actives.
• L’activité physique et le sport : la scoliose n’est en aucun cas une contre-indication au sport. Bien au contraire ; l’activité physique et le sport sont recommandés pour éviter l’aggravation et permettre le renforcement musculaire.
• Le corset orthopédique thermoformé évolutif (orthèse) : recommandé pour les courbures entre 20° et 40° chez le patient encore en croissance. Le corset est porté en général > 20h sur 24 heures. L’objectif est de stopper la progression, pas de corriger la déformation. Une compliance optimale est essentielle à son efficacité.

Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est indiqué pour les courbures supérieures à 45-50° en thoracique et 35-40° en lombaire chez un patient en croissance, ou évoluant rapidement.

Il consiste en une arthrodèse vertébrale postérieure de type correction dans les 3 plans de l’espace et fusion de la courbure à l’aide d’implants (vis pédiculaires, tiges) et d’une greffe osseuse. Les résultats sur la correction et la qualité de vie sont excellents avec un retour à la vie normale entre 6 et 9 mois en moyenne.

Contrairement à l’idée reçue, la grande majorité des sports sont autorisés après ce type de chirurgie.

Les complications de la chirurgie de la scoliose

L’arthrodèse lombaire est une intervention fiable, mais comme toute chirurgie du rachis, elle comporte des risques qu’il est important de connaître.

• Infection du site opératoire : une infection autour du matériel ou de la cicatrice peut nécessiter une reprise chirurgicale et une antibiothérapie.
• Hémorragie ou hématome : un saignement important ou un hématome peuvent exceptionnellement nécessiter une réintervention.
• Phlébite ou embolie pulmonaire : ces complications restent rares grâce aux traitements préventifs.
• Brèche durale : une fuite de liquide céphalo-rachidien par lésion de la dure-mère peut survenir lors de la chirurgie et est généralement réparée immédiatement.
• Atteinte neurologique : une irritation ou une lésion des nerfs peut entraîner des troubles sensitifs, une faiblesse musculaire ou, exceptionnellement, un syndrome de la queue de cheval.
• Mauvaise position d’un implant : malgré le contrôle radiologique peropératoire, une vis ou une cage peut exceptionnellement nécessiter un repositionnement.
• Pseudarthrose : l’os peut ne pas consolider complètement, ce qui peut entraîner des douleurs persistantes et parfois une nouvelle intervention.
• Complications mécaniques : un desserrage ou une rupture du matériel (tiges ou vis) peuvent survenir, notamment en cas de défaut de consolidation.
• Persistance des douleurs : certaines douleurs lombaires ou sciatiques peuvent persister malgré une chirurgie techniquement réussie.
• Douleur neuropathique : persistance de douleur dans le temps liée à une atteinte profonde de la racine.
• Syndrome sus ou sous-jacent (usure des niveaux voisins) : les disques situés au-dessus ou au-dessous de l’arthrodèse peuvent s’user progressivement au fil des années.

Suites opératoires et devenir

L’intervention dure 2 à 5 heures selon la longueur de la déformation à traiter. L’hospitalisation est de 5 à 8 jours. Le lever est autorisé dès le premier jour postopératoire. La reprise de la scolarité est envisageable après 6 semaines de convalescence. Les sports sont progressivement autorisés à partir de 4 à 6 mois. La fusion vertébrale est définitive au bout de 6 à 12 mois.

La surveillance à l’âge adulte reste nécessaire pour détecter une éventuelle décompensation des niveaux sus- et sous-jacents ou des douleurs tardives.