La stimulation médullaire

De quoi s’agit-il ?

La stimulation médullaire, ou neurostimulation épidurale, est un traitement des douleurs chroniques rebelles. La moelle épinière est un centre d’information majeur : les signaux nerveux de l’ensemble du corps humain la traversent pour rejoindre le cerveau, qui exprime la sensation de douleur. Le principe consiste à placer une fine électrode près de la moelle pour moduler ces signaux et diminuer la perception de la douleur.

Pour comprendre l’intérêt de la stimulation médullaire, il faut d’abord distinguer deux grands types de douleurs, car ce traitement ne s’adresse qu’à l’une d’entre elles.

• La douleur aiguë : il s’agit de la douleur la plus fréquente. Lorsque vous mettez la main sur la plaque chauffante, vous ressentez immédiatement une douleur dite douleur aiguë, qui vous incite à retirer la main de la source de chaleur. Cette douleur a donc une fonction utile de signal d’alarme ;
• La douleur chronique ou neuropathique : il s’agit d’une douleur qui persiste au-delà de 3 mois et qui n’est pas soulagée par les traitements antalgiques habituels. La douleur perd alors son rôle de système d’alarme et devient une maladie chronique. Il existe différentes causes de douleurs chroniques, nous allons nous intéresser à la douleur chronique de sciatique : Il y a au début une douleur aiguë de sciatique qui est liée habituellement à une hernie discale (un bout de disque a migré et vient comprimer le nerf). Dans certains cas, la hernie discale va appuyer tellement fort ou tellement longtemps sur le nerf qu’elle va l’abîmer. Même si on enlève la hernie discale (le phénomène compressif), le nerf n’est plus comprimé mais il continue à faire mal car il a été lésé. La douleur devient alors « chronique ».

À qui s’adresse-t-elle ?

Lorsque les douleurs persistent au-delà de trois mois et qu’elles ne sont plus calmées par les antalgiques usuels : c’est donc la douleur neuropathique.

La stimulation médullaire n’est jamais proposée en première intention. Elle est envisagée seulement après une prise en charge complète, en centre anti-douleur : médicaments spécifiques, kinésithérapie, TENS, infiltrations, radiofréquence, stimulation magnétique (rTMS) et accompagnements psychologiques. Une prise en charge psychologique est souvent proposée également afin de traiter un éventuel syndrome dépressif très souvent associé et de vous proposer les techniques de modulation de la douleur telles que la sophrologie, la relaxation, l’hypnose.

C’est lorsque cette prise en charge ne suffit pas que la stimulation peut être proposée dans le cadre d’un staff multidisciplinaire.

Comment ça fonctionne ?

La moelle épinière représente un centre d’information important de votre organisme. Les signaux nerveux de l’ensemble du corps traversent la moelle épinière pour se rendre au cerveau qui va les analyser. C’est le cerveau qui enregistre la sensation de la douleur et non pas l’endroit qui est douloureux. La stimulation consiste à émettre de petites impulsions électriques en direction de la moelle épinière. Celles-ci sont ressenties comme des fourmillements dans la zone de la douleur.

Ces impulsions brouillent le signal douloureux lors de son cheminement vers le cerveau. Ainsi, la douleur est ressentie de manière très atténuée et peut même dans certains cas disparaître.

Le dispositif implantable

Un système de stimulation type se compose de 2 éléments implantables :

• Le neurostimulateur : le neurostimulateur (la pile) est la source d’alimentation qui génère la stimulation électrique. Celui-ci est comparable à un stimulateur cardiaque (pacemaker), il est le plus souvent positionné à la partie haute de la fesse.
• L’électrode : l’électrode est un fil métallique fin recouvert, dans sa portion inactive, d’un revêtement protecteur isolant. À travers cette sonde les stimulations sont délivrées à la moelle épinière.

Vous aurez une télécommande qui vous permet d’allumer ou d’éteindre le dispositif et de modifier l’intensité de la stimulation. Le médecin possède un appareil qui lui permet de faire les réglages de l’appareil à travers la peau (= programmateur).

La mise en place : description de la procédure

L’intervention s’effectue en deux phases :

• La phase test : qui comprend la mise en place de l’électrode qui est connectée à une source d’alimentation externe. Il existe 2 types d’électrode :

  • Une électrode percutanée qui est posée sous anesthésie locale et présente l’avantage d’être moins invasive ; des contraintes techniques peuvent ne pas permettre sa pose dans certains cas
  • Une électrode chirurgicale qui est posée si l’électrode percutanée ne peut être mise en place. L’intervention est alors réalisée sous anesthésie générale et nécessite un vrai abord chirurgical au niveau du dos et peut donc générer davantage de douleurs.

La phase test dure 1 semaine. Cette phase vous permettra de déterminer si la stimulation améliore vos douleurs ainsi que votre qualité de vie. Pour prévenir les risques d’infection, vous ne pourrez prendre ni bain, ni douche durant la phase test.

• L’implantation définitive : si la phase test se révèle positive, le dispositif d’alimentation définitif sera implanté sous la peau, à la partie haute de la fesse sous la peau. Si la phase test est négative, l’électrode sera enlevée.
• Le suivi : consiste en une consultation 1 mois après l’implantation. Le stimulateur implanté est le plus souvent rechargeable, il nécessite néanmoins d’être changé le plus souvent tous les 10 ou 15 ans. Il est indispensable de poursuivre la prise en charge en centre anti-douleur en parallèle, la stimulation médullaire n’étant qu’un des éléments d’une prise en charge globale.

Après l’intervention

Chaque hospitalisation est courte (1 à 2 jours). Vous entrez la veille ou le jour de la chirurgie, à jeun, avec une douche antiseptique. Après l’intervention, une surveillance en salle de réveil est prévue, puis un premier lever accompagné le soir même.

De retour au domicile, une IDE passe faire les pansements jusqu’à la cicatrisation complète. Pas d’effort ni de port de charge lourde le premier mois : marchez un peu et reposez-vous dès la fatigue. Un petit hématome près de la cicatrice est normal et disparaît seul. La reprise du travail est possible en général à 4 semaines après la chirurgie.

Les risques de cette chirurgie

Les risques inhérents à toute intervention chirurgicale

Les risques propres à l’anesthésie vous seront expliqués par le médecin anesthésiste. Les troubles de cicatrisation sont très rares mais peuvent imposer une nouvelle intervention. Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou, exceptionnellement, des globes oculaires, pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision. Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est très faible. Un traitement anticoagulant préventif n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures. Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle.

Les risques propres à cette intervention

• Des complications mécaniques peuvent survenir : migration d’électrode, fracture de l’électrode nécessitant dans la plupart des cas une reprise chirurgicale, dysfonctionnement de la pile
• Il peut exister des douleurs sur le site d’implantation du boîtier ou de l’électrode
• Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention ; s’il est volumineux, il peut entraîner une compression des nerfs contenus dans le canal lombaire, et causer douleurs, paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter anal (incontinence ou rétention) : syndrome de la queue de cheval. Une réintervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire.
• L’infection du site opératoire est rare. Elle nécessite dans la plupart des cas l’ablation du matériel, un traitement par antibiothérapie et une nouvelle pose à distance (6 mois en général)

Les risques exceptionnels mais décrits dans des publications médicales :

• Le risque de lésion de la moelle épinière avec paralysie et impossibilité d’uriner est exceptionnel mais non nul
• Certains antécédents, certaines particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc.) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.

Les questions fréquentes

La stimulation médullaire est-elle réversible ?

Oui. Si le test n’est pas concluant, l’électrode est retirée. Même après l’implantation définitive, le matériel peut être retiré.

Combien de temps dure la phase test ?

Environ une semaine. Elle vous permet de vérifier, dans votre vie quotidienne, si la stimulation soulage réellement vos douleurs avant toute implantation définitive.

Faut-il changer la pile ?

Le stimulateur est le plus souvent rechargeable. Il est généralement remplacé tous les 10 à 15 ans.

Quand puis-je reprendre le travail ?

En général entre 4 et 8 semaines, parfois davantage selon votre activité. Le sport intense est déconseillé avant 3 mois.

Vais-je sentir la stimulation ?

Le plus souvent, elle est ressentie comme de légers fourmillements dans la zone douloureuse. Vous gardez la main grâce à votre télécommande pour l’allumer, l’éteindre ou ajuster l’intensité. Il existe également des modes « non ressentis », qui sont de plus en plus utilisés et permettent de ne plus percevoir les fourmillements.